Skrót wykładu wygłoszonego w ramach konferencji „Trauma & Addiction w 2020

Wprowadzenie: Perspektywa na temat uzależnienia

Chciałbym wyraźnie przekazać w moim krótkim wystąpieniu, że zajmując się uzależnieniem, stykamy się z czymś głęboko ludzkim, wręcz pięknym, co dotyka istoty życia na Ziemi. Moim celem nie jest przedstawienie zbioru faktów, lecz perspektywy, ram, które mogą skłonić do refleksji. A przez „prowokację” rozumiem zachęcanie do kwestionowania założeń, które funkcjonują w medycynie, leczeniu uzależnień i całym społeczeństwie.

W wielu aspektach uzależnienie jest aspektem odzwierciedlającym zarówno funkcje, jak i dysfunkcje społeczne. Temat mojego wystąpienia, „Siedem mitów na temat uzależnienia”, będzie strukturą dla omówienia błędnych przekonań i założeń, które wciąż funkcjonują.

Mit 1: Uzależnienie jako wybór

Pierwszy mit dotyczy przekonania, że uzależnienie jest świadomym wyborem. W Ameryce Północnej kładziemy nacisk na indywidualizm, co sprawia, że uzależnienie traktuje się jako kwestię osobistego wyboru. Społeczeństwo zwykle postrzega uzależnienie jako problem jednostkowy, zakładając, że jest to kwestia decyzji. Systemy prawne wzmacniają ten pogląd, karząc jednostki tak, jakby świadomie wybierały uzależnienie.

Przykładowo, w 2017 roku ówczesny Prokurator Generalny USA Jeff Sessions powiedział: „Po prostu powiedz nie”, cytując Nancy Reagan. To hasło opierało się na przekonaniu, że uświadamianie ludzi o zagrożeniach związanych z uzależnieniem wystarczy, aby podejmowali lepsze decyzje. Jednak rzeczywistość pokazuje coś innego. W USA co roku więcej osób umiera z powodu przedawkowania narkotyków niż wynosi liczba amerykańskich żołnierzy zabitych podczas wojny w Wietnamie. Co trzy tygodnie Stany Zjednoczone przeżywają nowy „11 września” pod względem liczby zgonów spowodowanych przedawkowaniem – i to tylko w przypadku nielegalnych narkotyków, nie wliczając w to ani  alkoholu ani nikotyny.

Jest oczywiste, że model „wyboru” w przypadku uzależnienia zawiódł. Powinniśmy go porzucić, ponieważ nie posiada on ani naukowego, ani moralnego uzasadnienia.

Mit 2: Uzależnienie jako genetyczna choroba mózgu

Drugim mitem jest przekonanie, że uzależnienie jest genetyczną chorobą mózgu. Ten model zakłada dwie kwestie: po pierwsze, że uzależnienie jest genetyczne, po drugie, że jest to choroba. Choć model choroby ma pewne wartościowe aspekty, pozostaje on niekompletny. Uzależnienie jest czymś więcej niż tylko chorobą – ma cechy choroby, ale nie można go do niej ograniczyć. Argument genetyczny jest przy tym błędny; nie zidentyfikowano żadnego genu, który wywoływałby uzależnienie.

Badania często wiążą uzależnienie z genetyką na podstawie badań rodzinnych i bliźniaczych, ale pomijają one fakt, że geny nie działają niezależnie. Epigenetyka, czyli nauka o wpływie środowiska na ekspresję genów, dowodzi, że identyczne geny w różnych środowiskach dają różne wyniki. Niektóre geny predysponują osoby nie tyle do uzależnienia, co do wrażliwości na środowisko. Na przykład dzieci lub małpy z identycznymi genami nie popadają w uzależnienie, jeśli są wychowywane w troskliwym środowisku.

Tak, uzależnienie występuje w rodzinach, ale wynika to z czynników środowiskowych, a nie genetycznych. Wzrastanie w rodzinie, która zmaga się z uzależnieniem jednego lub dwojga rodziców wystawia jednostkę na ryzyko uzależnienia. Zachęcam do kwestionowania założeń genetycznych – odwołajcie się do aneksu w mojej książce na temat genetyki lub do bogatej literatury, która podważa tę hipotezę. Geny mogą nadawać podatność, ale nie determinują zachowań.

Nawet gdyby coś miało głównie charakter genetyczny, powinniśmy skupić się na tym, co można zmienić: na środowisku. Mylenie „biologicznego” z „genetycznym” prowadzi do błędu. Wszystko w ludzkim ciele jest biologiczne, ale nie wszystko jest genetyczne. Na przykład, badania wykazały, że kobiety z PTSD mają dwukrotnie większe ryzyko zachorowania na raka jajnika, co jest dowodem na to, że stres zmienia układ odpornościowy. Podobnie uzależnienie odzwierciedla zmiany w mózgu wynikające ze stresu.

Stres zmienia układ reakcji na stres i układ dopaminowy mózgu. Mózg, jako organ społeczny, jest kształtowany przez doświadczenia życiowe, a nie tylko przez izolowaną biologię. Dlatego uzależnienie może odzwierciedlać problemy z mózgiem, ale te problemy są odbiciem doświadczeń życiowych jednostki, a nie tylko biologicznym defektem.

Model choroby z pewnością oferuje nieoceniającą perspektywę, która zachęca do leczenia zamiast potępiania. Jednak, jak mam nadzieję pokazać, jest to podejście niepełne.

Mit 3: Przyczyna uzależnienia wynika z siły działania substancji

Trzeci mit głosi, że uzależnienie wynika wyłącznie z działania substancji uzależniających. Powszechnie uważa się, że substancje uzależniające trafiają na podatny grunt w mózgu i wywołują uzależnienie. Jednak większość ludzi, którzy próbują narkotyków – nawet wielokrotnie – nie popada w uzależnienie. Eksperyment „Rat Park” dr. Bruce’a Alexandra ilustruje to zjawisko: szczury zamknięte w małych klatkach, poddane stresowi, uzależniają się od morfiny. Kiedy jednak szczury przenoszono do przestronnych, stymulujących środowisk, nie wykazywały uzależnienia, nawet jeśli wcześniej były zależne od morfiny.

Uzależnienie nie wynika więc wyłącznie z narkotyków, lecz w dużym stopniu jest motywowane przez środowisko, które wpływa na jednostkę. Poza tym uzależnienie to nie tylko substancje: również zachowań takich jak hazard, zakupy, social media czy pornografia. Jednak wszystkie formy uzależnienia angażują te same systemy mózgowe, takie jak układ endorfinowy i dopaminowy oraz układy odpowiedzialne za stres i kontrolę impulsów.

Przykładowo, hazardzista nie jest uzależniony od samego hazardu, lecz od skoku dopaminy, który z niego czerpie. We wszystkich uzależnieniach występują podobne mechanizmy: wstyd, zaprzeczanie i aktywacja określonych obwodów mózgowych. W związku z tym ograniczenie dyskusji o uzależnieniu do uzależnienia od substancji jest wąskie i mylące.

Moja definicja uzależnienia obejmuje wszelkie zachowania, które przynoszą jednostce chwilową ulgę lub przyjemność, wywołują pragnienie i z których nie jest ona w stanie zrezygnować mimo ponoszenia negatywnych konsekwencji.

Mit 4: Pominięcie traumy

Czwarty mit dotyczy zaniedbywania roli traumy jako kluczowego czynnika w rozwoju uzależnienia. Choć świadomość o wpływie traumy na uzależnienie rośnie, wciąż jest to element niedoceniany w programach leczenia i w edukacji medycznej. Trauma jest fundamentalnym czynnikiem powodującym uzależnienie, ponieważ dostarcza jednostce bólu, którego próbuje się pozbyć poprzez różne substancje czy zachowania. Utrudnia to nawiązanie zdrowego kontaktu z samym sobą, co może prowadzić do oderwania się od własnych emocji, potrzeb i tożsamości. Trauma kształtuje także mózg w sposób, który predysponuje do uzależnienia, zmieniając układ endorfinowy, dopaminowy i układ odpowiedzialny za regulację stresu.

W obliczu traumy, dzieci i osoby dorosłe doświadczające ciężkich przeżyć często tłumią emocje i dystansują się od swojego prawdziwego „ja”. W takich przypadkach w mózgu dochodzi do zaburzeń w produkcji neuroprzekaźników, co zwiększa wrażliwość na stres, wywołuje poczucie wstydu oraz przekonanie o własnej niedoskonałości. Z tego powodu osoby te mogą wykorzystywać substancje lub zachowania uzależniające jako sposób na złagodzenie bólu emocjonalnego. Dla wielu z nich, ucieczka od bólu jest priorytetem, a uzależnienie oferuje szybkie, choć krótkotrwałe ukojenie.

„Nie pytaj, dlaczego uzależnienie – pytaj, skąd ten ból”

W podejściu do uzależnień kluczowe jest, aby nie pytać, dlaczego dana osoba jest uzależniona, lecz skąd pochodzi jej ból. Uzależnienie jest złożonym procesem biopsychologicznym, który ma swoje źródło w cierpieniu. Każdy rodzaj uzależnienia, bez względu na to, czy dotyczy substancji psychoaktywnych, czy zachowań kompulsywnych, w gruncie rzeczy jest próbą ucieczki od głębokiego, emocjonalnego bólu.

Opiaty, będące często używane przez osoby uzależnione, są silnymi środkami przeciwbólowymi – nie tylko fizycznie, ale także emocjonalnie. Uzależnieni często szukają ukojenia, które pomoże im odciąć się od cierpienia wynikającego z traumatycznych doświadczeń. Jak mówi jeden z moich kluczowych przekazów: „Pytanie nie brzmi, dlaczego uzależnienie, ale skąd ten ból?”

Jeśli chcemy naprawdę zrozumieć przyczyny uzależnienia, musimy przyjrzeć się historii życia osób uzależnionych. Skąd wzięła się ta nieprzerwana potrzeba ulgi? Wiele osób cierpiących na uzależnienia używa substancji, aby zaspokoić podstawowe potrzeby emocjonalne – poczucie ukojenia, kontroli, relacji z innymi ludźmi. Uzależnienie jest dla nich nie tyle „złym wyborem”, ile próbą radzenia sobie z bólem i znalezienia ukojenia, które powinno być im dostępne na innych, zdrowszych ścieżkach.

W leczeniu uzależnienia zrozumienie traumy oraz tego, jakie rany ona pozostawiła, jest niezbędne. Dopóki będziemy się tylko koncentrować na samym uzależnieniu, a nie będziemy pytać „skąd ten ból?”,  nie osiągniemy pełnego wyzdrowienia jednostki.

Mit 5: Abstynencja jako główny cel leczenia

Piąty mit głosi, że abstynencja powinna być głównym celem leczenia uzależnień. Abstynencja jest ważnym celem, ale nie może być jedynym. Pracując w Downtown Eastside w Vancouver, gdzie uzależnienie jest bardzo rozpowszechnione, zdałem sobie sprawę, że traktowanie abstynencji jako jedynego celu oznaczałoby porzucenie wielu pacjentów. Dlatego skoncentrowałem się na tym, aby głównym celem było poprawienie jakości życia pacjentów.

Programy redukcji szkód, takie jak nadzorowane miejsca do wstrzykiwania narkotyków w Vancouver, zapewniają bezpieczeństwo i wsparcie bez wymogu natychmiastowej abstynencji. Redukcja szkód ma na celu pomoc pacjentom w funkcjonowaniu, podobnie jak leczenie biznesmena, który trafia na oddział ratunkowy z powodu przepracowania i palenia. Tak samo, jak nie odprawilibyśmy go, tak samo redukcja szkód zapewnia wsparcie bez osądzania. Abstynencja pozostaje pożądanym celem, ale nie może być jedynym lub też natychmiastowym priorytetem.

Mit 6: Edukowanie o zagrożeniach z wiązanych z uzależnieniem jest profilaktyką

Szósty mit zakłada, że edukacja, czyli informowanie ludzi o zagrożeniach związanych z nadużywaniem psychosubstancji, może zapobiec uzależnieniom. Jednak uzależnienie nie wynika z braku informacji; rodzi się z potężnych sił społecznych i emocjonalnych. Prace dr. Bruce’a Alexandra na temat „dezintegracji społecznej” podkreślają, że uzależnienie wynika z braku integracji psychospołecznej – podstawowej potrzeby człowieka do nawiązywania relacji i poczucia sensu.

Współczesne problemy społeczne, takie jak nierówności i izolacja, tworzą podatny grunt dla uzależnień. Zapobieganie uzależnieniom wymaga rozwiązania tych systemowych problemów, a nie tylko skupienie się na  dostarczaniu informacji.

Mit 7: Ponoszenie negatywnych konsekwencji jako konieczność

Ostatni mit głosi, że negatywne konsekwencje, które są skutkiem uzależnienia np. utrata pracy, rodziny, ból spowodowany uzależnieniem, czyli przysłowiowe „dno”, są konieczne, aby zniechęcić do uzależnienia. Gdyby negatywne konsekwencje same w sobie były skuteczne, nikt nie cierpiałby na uzależnienia, mierząc się z życiem na ulicy lub ciężkimi problemami zdrowotnymi. Mimo to ludzie nadal cierpią na uzależnienie pomimo konsekwencji „sięgających dna”. Nasze systemy prawne i medyczne często narzucają kary, co pogarsza skutki uzależnienia.

Na przykład przerwanie leczenia z powodu nawrotu jest sprzeczne z logiką. Nie karzemy ludzi za nawrót innych chorób, więc dlaczego traktować uzależnienie inaczej? Interwencje, które wzbudzają poczucie winy lub nacisk, jedynie wywołują reakcje obronne. Zamiast tego rodziny i terapeuci powinni uznać ból, który uzależnienie próbuje złagodzić.  

Cel terapii: Odzyskanie siebie

Ostatecznie celem terapii powinno być odzyskanie przez pacjenta jego prawdziwego „ja”. Proces zdrowienia to odnalezienie siebie na nowo, ponieważ prawdziwe „ja” nigdy nie zostaje zniszczone, a jedynie przytłumione przez ból i traumę. Odzyskanie siebie nie równa się abstynencji; osoba może być abstynentem bez pełnego wyzdrowienia.

Katolicki mnich Thomas Merton zauważył, że aby „posiąść siebie”, musimy mieć nadzieję i doświadczać zwycięstwa. Okazywanie współczucia i człowieczeństwa cierpiącym na uzależnienie daje im szansę zobaczenia prawdy o sobie, często po raz pierwszy.

Współczucie jako klucz do zdrowienia

W podejściu do leczenia uzależnień współczucie odgrywa rolę fundamentalną. Bez niego osoba uzależniona nie jest w stanie zobaczyć prawdy o swoim cierpieniu i przyjąć tej prawdy jako elementu procesu zdrowienia. Współczucie pozwala pacjentowi na zrozumienie, że jego ból, lęki, a także próby ucieczki od tych uczuć poprzez uzależnienie, są zrozumiałą reakcją na trudne doświadczenia. Jak mówił jeden z moich nauczycieli duchowych: „Tylko gdy obecne jest współczucie, ludzie pozwalają sobie zobaczyć prawdę”.

Istnieje pięć poziomów współczucia, które mogą prowadzić do głębszego i bardziej efektywnego procesu zdrowienia:

1. Podstawowe ludzkie współczucie: Jest to naturalne, spontaniczne uczucie niechęci do oglądania cierpienia drugiej osoby. Widzimy osobę cierpiącą i pragniemy, by jej cierpienie się zakończyło. Ten poziom jest istotny, ale sam w sobie nie wystarcza do pracy terapeutycznej.
2. Współczucie oparte na zrozumieniu: Na tym poziomie staramy się zrozumieć, dlaczego dana osoba cierpi. Badamy jej życie, jej doświadczenia, jej relacje z innymi, a nie tylko same objawy czy zachowania. To wymaga głębszego wniknięcia w przeszłość i realia, które ukształtowały emocje i reakcje danej osoby.
3. Współczucie rozpoznania: To etap, na którym terapeuta rozpoznaje siebie w osobie uzależnionej. Uświadamia sobie, że sam też zmaga się z podobnymi skłonnościami czy reakcjami, choćby w mniejszym stopniu. Ten rodzaj współczucia pomaga terapeucie podejść do pacjenta bez poczucia wyższości czy dystansu. To także przypomnienie, że na poziomie jakościowym nie różnimy się tak bardzo, jak mogłoby się wydawać.
4. Współczucie prawdy: Ludzie często uciekają w uzależnienie, by odciąć się od bólu. Współczucie prawdy nie polega na odciąganiu ludzi od ich bólu, lecz na stworzeniu przestrzeni, w której mogą go doświadczyć, nie musząc przed nim uciekać. Kluczowe jest tu pozwolenie pacjentowi na odczuwanie bólu w bezpiecznym, wspierającym środowisku, co redukuje potrzebę sięgania po substancje lub inne destrukcyjne zachowania.
5. Współczucie możliwości: Na tym poziomie współczucia terapeuta stara się dostrzec możliwości i potencjał pacjenta, a nie tylko jego zewnętrzne zachowania i przejawy uzależnienia. Widzi, kim pacjent mógłby być, gdyby nie jego nawyki, lęki i ograniczenia wynikające z traumy. Terapeuta staje się lustrem, które pozwala pacjentowi ujrzeć swoje własne możliwości i zasoby, nawet jeśli sam ich jeszcze nie dostrzega.

Bycie „czystym lustrem” dla pacjenta

Kluczowe jest, aby terapeuta mógł być dla pacjenta „czystym lustrem”, które odzwierciedla jego wewnętrzny potencjał i człowieczeństwo. Aby być takim lustrem, terapeuta sam musi być wewnętrznie oczyszczony, wolny od uprzedzeń i niezałatwionych problemów emocjonalnych. W moim programie Współczującej Analizy (Compassionate Inquiry) pierwsze trzy miesiące poświęcone są nie nauce technik terapeutycznych, lecz pracy nad samym sobą. Terapeuta uczy się identyfikować i rozwiązywać własne emocjonalne blokady, by móc być bardziej obecnym i współczującym wobec pacjenta.

W codziennej pracy terapeutycznej zdarzają się dni, kiedy terapeuta sam boryka się z własnymi trudnościami. Gdy nie jest w pełni obecny, może być rozdrażniony, co pacjenci natychmiast wyczuwają i na co reagują. Zauważyłem, że gdy miałem gorsze dni, moi pacjenci także byli bardziej spięci i mniej otwarci. Bycie klarownym i przejrzystym jako terapeuta ma kluczowe znaczenie dla stworzenia przestrzeni opartej na zaufaniu i współczuciu.

Nowa perspektywa na uzależnienie

Co by się zmieniło, gdybyśmy przestali używać słowa „uzależniony”? Gdybyśmy zamiast tego mówili: „To osoba, która cierpiała tak bardzo, że uzależnienie było dla niej jedyną dostępną formą ulgi”? Taka zmiana słownictwa i postrzegania mogłaby całkowicie odmienić nasze podejście do osób uzależnionych i przyczynić się do bardziej empatycznego i ludzkiego sposobu wspierania ich w procesie zdrowienia.